別記様式第１０号（第２２条関係）
給水装置異状発生届
給水装置所在地
届出の内容
上記の給水装置において異状が発生しましたのでお届けします。
年 月 日
届出者
住 所
フリガナ
氏 名
電 話
（あて先） 太田市長
備考